Памятка застрахованному в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми

Категория: Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Застрахованными лицами являются:

все граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи;
постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане;
лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);
лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
В соответствии с Законом Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (далее обязательное медицинское страхование — ОМС).

Застрахованные лица обязаны:

предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию (СМО) лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации (СМО) в соответствии с Правилами ОМС;
уведомить страховую медицинскую организацию (СМО) об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор страховой медицинской организации (СМО) по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин.

Застрахованный гражданин имеет право на:

1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;
на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.

2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС.

3. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.

5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Получение от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ГУ ТФОМС Республики Коми), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Выбор и замена страховой медицинской организации (СМО).

1. Выбор и замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия, путём обращения в СМО из числа включённых в реестр СМО, который размещён Федеральным Фондом ОМС и ГУ ТФОМС Республики Коми на их официальных Сайтах в сети «Интернет».

2. Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю в день получения заявления страховой медицинской организацией выдаётся полис обязательного медицинского страхования (либо временное свидетельство) в случаях и в порядке, которые определяются Правилами ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой Программой ОМС.

Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Защиту прав застрахованного при обращении за медицинской помощью осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС.

3. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той СМО, которой он был застрахован раньше, за исключением случаев отсутствия страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин, по новому месту жительства при его изменении.

4. Сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, направляются Территориальным фондом ОМС в СМО.

5. СМО:

информирует застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;
обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;
предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

6. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации (до получения свидетельства о рождении в ЗАГС) осуществляется СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия (либо после приобретения им дееспособности в полном объёме до достижения совершеннолетия) обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

В любом медицинском учреждении, в соответствии с Федеральным законом Российской федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на:

выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом;
профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
получение консультаций врачей-специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
отказ от медицинского вмешательства;
получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Составной частью Программы государственных гарантий, утверждаемой Правительством Российской Федерации, является базовая программа обязательного медицинского страхования.

Органы государственной власти Республики Коми утверждают территориальную программу государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми, включающую в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (Программа ОМС) формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

В рамках базовой и территориальной программ ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, специализированная (за исключением высокотехнологичной), скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), а также обеспечение необходимыми лекарственными средствами (в том числе иммунобиологическими препаратами для оказания первичной медико-санитарной помощи, лечебно-профилактических мероприятий), медицинскими изделиями (изделиями медицинского назначения), расходными материалами, дезинфекционными средствами, средствами для энтерального питания в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Коми в учреждениях здравоохранения Республики Коми и их структурных подразделениях независимо от их организационно-правовой формы, в следующих страховых случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врождённые аномалии (пороки развития)
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовый период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Территориальная программа ОМС
включает в себя виды медицинской помощи и перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС,
определяет способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС,
содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,
определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми не подлежат оплате за счёт личных средств граждан:

оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включённых в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
создание условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя с ребёнком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребёнком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков и стандартов медицинской помощи;
транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала;
назначенные врачом диагностические исследования, в том числе при направлении в другие медицинские организации, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны:

бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
вести персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
предоставлять страховым медицинским организациям и ГУ ТФОМС Республики Коми сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
размещать на своём официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включённой в территориальную программу ОМС.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или в ГУ ТФОМС Республики Коми.

Страховая медицинская организация обязана:

Выдать гражданину полис ОМС.
Оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации.
Обеспечить защиту прав и законных интересов в системе ОМС.
Информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объёме и на условиях территориальной программы ОМС, о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, о порядке организации приёма застрахованных, о правах пациента и гражданина, в том числе на выбор и замену СМО, а также о порядке выбора и замены СМО, получения полисов ОМС.
Контролировать объём, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях.

ВНИМАНИЕ!

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, которая выдала Вам полис ОМС.

Название, адрес и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем полисе ОМС.

Если в медицинском учреждении Вам предлагают заплатить за обследование или лечение или заключить договор на оказание возмездных (платных) услуг, следует позвонить в страховую медицинскую организацию и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Если в период стационарного лечения Вас просят приобрести лекарственные препараты или изделия медицинского назначения, уточните в страховой медицинской организации, входят ли они в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Если Вы уже заплатили за услуги или медицинские препараты, то сохраняйте чеки и другие документы, подтверждающие оплату, для того, чтобы Вы имели возможность обратиться в страховую медицинскую организацию.
Если у Вас возникают проблемы с обследованием, качеством лечения, необоснованным отказом в госпитализации, обращайтесь за разъяснением и помощью в страховую медицинскую организацию.